Rame je najpokretljiviji zglob ljudskoga tijela. Bez obzira na to što nije pod stalnim opterećenjem ( kao zglob kuka ili koljena), ipak su sile koje djeluju na njega značajne. Zato nije ni čudno da se u ortopedskoj praksi svakodnevno susrećemo s različitim problemima u području zgloba ramena.

Jedan od takvih je i sindrom “bolnog ramena”. Stručni naziv“Periarthritis humeroscapularis” zapravo i nije najprecizniji, budući da obuhvaća više različitih bolnih sindroma u području ramena. Iako se na kraju ipak klinički slično očituju, oni se međusobno razlikuju uzrokom i mjestom nastanka. Radi što uspješnijeg liječenja potrebno ih je razlikovati.

Bolno rame najčešće se javlja u muškaraca nakon 40 godine života i to posebice nakon fizičke aktivnosti na koju nisu naviknuti. Bolovi su u pravilu najjači noću, onemogućavaju normalan san, a pokušaj utopljavanja ramena samo ih pojačava.
Pojavljuju se naglo, a praćeni su isijavanjem duž vanjske strane ruke ili u vratnu kralješnicu na istoj strani. Pri pokušaju aktivnih kretnji ramenom bolovi se znatno pojačavaju. Tijekom pokreta karakterističan je takozvani bolni luk tijekom pokretanja od oko 30-70°. Osim bolova prisutna je kontraktura ramena (ograničenje opsega pokreta), bilo radi bola, ili radi ubrzanog prelaska u takozvani adhezivni kapsulitis ramena tijekom kojeg se, nakon upalne i jako bolne faze, stvaraju priraslice unutar zgloba i skvrčavanja zglobne kapsule.

Prema mjestu oštećenja razlikujemo nekoliko osnovnih sindroma:

1. sindrom subakromijalnog sraza
   obuhvaća skup oštećenja koja su posljedica sudara tetiva u području ramena (tetiva rotatorne manžete – završni dijelovi muskulature zgloba ramena koji sudjeluju u pokretima gornjeg ekstremiteta) i sluzne vrećice nad tetivama s jedne strane, te prednjeg dijela koštanog nastavka koji se zove akromion i/ili osteofita akromio-klavikularnog zgloba s druge strane. Spomenute anatomske strukture uvjetno rečeno zatvaraju jedan «tunel» kroz koji tetive i prolaze. Taj se sudar događa u trenutku kada je ruka uzdignuta visoko iznad glave. Tada nastaje pritisak tetiva rotatorne manžete ( i to baš njihova najosjetljivijeg dijela) između akromiona i velikog nastavka nadlaktične kosti. Sudar je najčešće uzrokovan anatomskim varijacijama u području akromialnog nastavka ( kljunasti nastavak), zatim slabošću muskulature rotatorne manžete ili ponavljanim kroničnim opterećenjem u sportaša koji se bave pucačkim sportovima.
2. oštećenje tetiva rotatorne manžete, a posebice tetive mišića supraspinatusa
   puknuće tetive najčešće je posljedica degenerativnih promjena u starijih dobnih skupina ili pak jednog traumatskog događaja kod mlađih ljudi, kao što je naglo podizanje tereta u abdukciji ( odizanje ruke sa strane) ili pak pad na ispruženu ruku. Kod degenerativnih procesa često se na standardnim Rtg snimkama pronađu kalcifikati ( ovapnjenja) u području tetiva rotatorne manžete te, u kasnijim fazama, suženje prostora između nadlaktične kosti i akomiona ( uslijed bježanja glave humerusa prema gore radi nedostatka pritiska sa strane puknutih tetiva).
   Karakterističan simptom je nemogućnost aktivne (voljne) abdukcije, tj. uzdizanja ispružene ruke sa strane tijela, pri čemu se javlja i bol. Pasivna pokretljivost je potpuna i ne provocira bolnost.
3. Sindromu bolnog ramena mogu partecipirati i različite upale ostalih mišića rotatorne manžete, iako znatno rjeđe.
4. Na kraju, potrebno je spomenuti i takozvani sindrom “Ukrućenog ramena”.
   Naziv sindroma zapravo opisuje “klinički stanje ramena” a sam uzrok treba tražiti opet u mnogim bolnim sindromima. Najznačajniji je ipak takozvani “adhezivni kapsulitis”, proces koji nastaje uslijed teškog ukočenja pokreta zgloba ramena. Karakteristične su četiri faze bolesti: u prvoj fazi prisutna je bol i postupno smanjenje opsega pokreta; za drugu fazu najkarakterističnija je jaka bol uz nastavak umanjenja opsega pokreta; treću fazu karakterizira postupno smanjenje bolova, a u četvrtoj fazi bolovi nestaju, ali zaostaje značajno umanjenje opsega pokreta.
   U samom zglobu odigrava se nespecifična upalna reakcija zglobne čahure koja završava njezinim skvrčavanjem i smanjenjem ukupnog volumena zglobnog prostora, a što klinički rezultira umanjenjem opsega pokreta.

Terapija bolnog ramena u akutnoj je fazi u prvome redu usmjerena na smanjenje boli. U tu svrhu koristimo se nesteroidnim protuupalnim lijekovima ( kao što su Voltaren i drugi), primjenom hladnih obloga i eventualnom lokalnom infiltracijom protuupalnih lijekova produženog djelovanja u kombinaciji s lokalnim anestetikom (DepoMedrol u kombinaciji s lidokainom ili sličnim anestetikom). Osim toga koristimo se i mjerama fizikalne terapije kao što su sonoforeza s Voltarenom ili sličnim lijekom, magnetoterapija, upotreba različitih struja i laserterapijom.

Drugi osnovni cilj terapije je zadržati pokretljivost zgloba ramena. U tu svrhu koristimo se pasivnom, pasivno-asistiranom, a poslije i aktivnom kineziterapijom. Jako je korisna i terapija u bazenima, ako omogućuje kretnje ramenom u uvjetima manjeg opterećenja. U primjeni su i viseće (pendularne) vježbe te vježbe u suspenziji.

Ako se spomenutim terapeutskim mjerama ne postigne uspjeh ili u slučaju kada je različitim pretragama potvrđena prisutnost lezije tetiva ramena pribjegavamo operativnom tretmanu. U takvim sindromima uglavnom se izvode operativni zahvati u artroskopiji. To je tehnika minimalne invazivne kirurgije koja se temelji na malim kirurškim rezovima ( 2-3 reza veličine oko 1cm) te na upotrebi optičkih instrumenata, kamera i specijalno dizajniranih instrumenata. U pravilu pacijenti ostaju u bolnici jedan dan.
Najčešći zahvat sastoji se u artroskopskom uklanjanju upaljene sluzne vrećice uz pomoć motoriziranih instrumenata i/ili uz pomoć specijalnih instrumenata koji upotrebljavaju radiofrekvencije. Ako postoji i već spomenuta izraslina akromiona tipa kljuna ili osteofiti (koštane izrasline) akromio-klavikularnog zgloba, uklanjamo ih kroz iste pristupe, ali uz upotrebu motoriziranih brusilica sličnim onima koje upotrebljavaju stomatolozi, samo većeg promjera. Na taj način uklanjamo upalno tkivo i povećavamo prostor prolasku tetivama rotatorne manžete.

U slučaju da je prisutna ruptura tetiva rotatorne manžete, u mogućnosti smo, nakon uklanjanja sluzne vrećice i proširenja tetivnog prostora, sašiti puknutu tetivu i/ili je uz pomoć specijalnih metalnih ili resorptivnih sidara učvrstiti za nadlaktičnu kost. Nakon toga zahvata potrebna je imobilizacija u trajanju od mjesec dana nakon koje je potrebna rehabilitacija specijalnim programima.

U slučaju sindromaukrućenog ramena također je moguća artroskopska intervencija ali ne u prva 3 stadija. Nakon protrahirane rehabilitacije, a u slučaju neuspjeha, pristupa se operaciji. Prije zahvata potrebno je u narkozi «razgibati» rameni zglob da bi postigli što veći opseg pokreta ( mobilizacija u narkozi). Nakon toga, operativno, uz pomoć već spomenutih motoriziranih instrumenata, uklanjamo priraslice i poduzimamo takozvanu kapsulotomiju, tj. prerežemo zglobnu kapsulu ramena da bismo dobili što veći opseg pokreta zgloba.

Na kraju, određene masivne lezije nemoguće je riješiti artroskopski – potreban je klasični operativni zahvat uz premještanje još cijelih tetiva drugih mišićnih skupina na mjesto onih oštećenih, a radi povratka što većeg aktivnog opsega pokreta ramenog zgloba. Nakon takvih zahvata rehabilitacija je dugotrajna i zahtjevna.

Dr. Mladen Miškulin
Spec. ortopedije i traumatologije

• Poveznica ka članku na portalu “Moj doktor”