Skolioza je deformitet lokomotornog sustava koji se javlja tijekom rasta te se nakon završenog rasta stabilizira.
Kralješnica čovjeka gledana sprijeda ili straga (frontalna ravnina) ravna je, bez ikakvog postraničnog zavoja. Ako takav postranični zavoj ipak postoji, govorim o skoliozi.
Skolioza je uvijek patološka. Ako uz skoliozu nalazimo i povećanje fiziološke zakrivljenosti grudne kralješnice u sagitalnoj ravnini (gledajući čovjeka s boka) tada govorimo o kifoskoliozi (grudna kralješnica u navedenoj sagitalnoj ravnini ima normalnu zakrivljenost do 40°. Takva kifoza je fiziološka.)
Skolioze dijelimo u dvije osnovne skupine:

1. Funkcionalne ili nestrukturalne skolioze, tj. skoliotična držanja. U toj skupini nema anatomskih poremećaja kralješnice. Skoliotično držanje može biti određeno različitim uzrocima kao što su skraćenje jednog donjeg ekstremiteta ili pak kontrakturom paravertebralnih mišića kao što je slučaj kod bolnih sindroma kralješnice. Uklanjanjem uzroka nestaje i skolioza.
2. Organske ili strukturalne skolioze, uzrokovane su anatomskim promjenama na kralješnici, njezinim zglobovima, ligamentima ili paravertebralnim mišićima. Kralješnicu treba shvatiti kao jedan savitljiv stup, sastavljen od više elemenata ( kralješci). U normalnim uvjetima kralješnica gledana straga je ravna radi toga što su kralješci simetrični i kvadratasti, dok zglobne čahure i ligamenti održavaju njihov točan položaj. Paravertebralna muskulatura predstavlja dodatni oslonac i pomoć pri pokretima. Kada neki od tih elemenata popusti nastaje devijacija kralješnice, čije uzroke treba tražiti u promjeni forme jednog ili više kralješaka, u popuštanju ili skraćenju jednog dijela kapsuloligamentarnog aparata te u asimetriji mišića kralješnice. Kod strukturalne skolioze nalazimo najčešće klinasti deformitet kralješka, rotaciju i torziju kralješka te u najtežim slučajevima i subluksaciju.

Skolioza počinje najčešće jednim strukturalnim (primarnom) zavojem kralješnice. Taj zavoj ne ostaje samostalan nego se razvija sekundarni (kompenzatorni) zavoj kralješnice, koji služi u svrhu «balansiranja» tijela. Primarni zavoji pokazuju sve strukturalne fenomene ( klinasti trupovi, torzija-rotacija i subluksacija). Sekundarni zavoj uvijek ima konveksitet zakrivljenosti usmjeren u suprotnu stranu od primarnog zavoja.

Zakrivljenost kralješnice pojavljuje se u različitim razdobljima tijekom života. Skoliozu koja se javlja u prve 3 godina života nazivamo infantilnom, one između treće godine i početka puberteta nazivano juvenilnima. Adolsecentne skolioze javljaju se početkom puberteta, prije dosizanja koštane zrelosti a adultne su skolioze prisutne i nakon dostizanja koštane zrelosti.
U pravilu, najteže skolioze su infantilne. Često napreduju jako brzo i uglavnom zahtijevaju kirurški tretman. Tek manji broj infantilnih skolioza nestaje bez ikakvog tretmana.
Najčešće skolioze su tzv. juvenilne skolioze (dijagnoza deformiteta je postavljena između 4-10 godine života). Jako dobro reagiraju na konzervativni tretman o kojem će biti riječi poslije.
Većina skolioza (70-80%) nepoznatog je nastanka pa ih svrstavamo u skupinu tzv. idiopatskih skolioza. Javljaju se najčešće u djevojčica, dobi između 8-12 godina, uvijek prije puberteta.
Od ostalih uzroka koji dovode do strukturalnih skolioza za spomenuti su kongenitalni poremećaji, neuromuskularne bolesti, reumatske bolesti, infekcije, prijelomi, i sl.

Kako primijetiti skoliozu?
Prvi znakovi koje roditelji zamijete vidljivi su ponajprije u stojećem stavu. U oči upada nejednaka visina ramena te bokova ( kriste ilijake). Osim toga, u stojećem stavu, gledajući straga, vidljiva je zakrivljena linija spinoznih nastavaka kralješnice te asimetrija tzv. bočnih trokuta, gibusi, asimetrija glutealne brazde; sprijeda je vidljiva i asimetrija dojki i sl. Gledajući s boka treba tražiti eventualne promjene fizioloških zakrivljenosti kao što je povećanje ili umanjenje grudne kifoze ( kifoskolioza).
Najvažniji klinički test je test pretklona. Iz stojećeg stava ispitanik se nagne prema naprijed sa slobodno visećim rukama. Ako deformacija kralješnice postoji i dalje radi se o pravoj skoliozi. U tom položaju zamjetljiva je grba ( gibus) koja se nalazi na strani konveksiteta skoliotskih zavoja.
Ako tijekom testa pretklona asimetrija trupa vidljiva u stojećem stavu nestane, tada se radi o skoliotičnom držanju a ne o skoliozi.
Osnovna dijagnostička metoda je standardna radiografija kralješnice u cijelosti i to u anteroposteriornom i lateralnom smjeru.
Na snimkama u anteroposteriornoj projekciji izvodi se mjerenje prema Cobbu. Izabere se gornji kralješak čija je gornja površina nagnuta prema konkavitetu krivine te donji kralješak čija je donja ploština također nagnuta prema konkavtetu krivine. Kut između okomica povučenih na gornju i donju ploštinu navedenih kralješaka činikut skoliotičnog zavoja. Na istim radiogramima potrebno je promatrati kriste ilijake. Progresija njihova okoštavanja predstavlja brzu orijentaciju o koštanoj zrelosti bolesnika. Njihovo okoštavanje počinje od spine ilijake anterior superior te putuje prema spini ilijaki superior posterior. Koštani rast je završen sa spajanjem epifiza s ilijačnom kosti.
Na lateralnim rendgenogramima moguće je uočiti već spomenuto povećanje fizioloških krivina.

TERAPIJA
Liječenje idiopatske skolioze ne sastoji se u liječenju njezinih uzroka ( njih ne znamo) nego u korekciji deformiteta i održavanju korekcije tijekom vremena, a do završetka koštanog rasta.
Tri su osnovna tipa liječenja: «čekanje», terapija steznicima ili kirurška korekcija. Njihov izbor ovisi o više čimbenika: vremenu pojavljivanja skolioze, mjestu deformiteta, o koštanoj zrelosti te o kutu zakrivljenosti i sl.

Terapija «čekanjem» rezervirana je za skoliozu čiji kut zakrivljenosti ne prelazi 25°. Bolesnici s takvim deformitetom moraju biti praćeni od dana kada je postavljena dijagnoza pa sve do koštane zrelosti svaka 2-5 mjeseci. Preporučljivo je baviti se simetričnim sportovima te različite metode fizikalne terapije.

Terapiju steznicima potrebno je primijeniti kod skolioza s Cobbovim kutom između 25-50°.

Kirurški tretman rezerviran je za skolioze s kutom većim od 50°.

TERAPIJA STEZNICIMA
Osnovni princip terapije steznicima je zaustaviti razvoj skolioze i time ostvariti, u granicama mogućega, estetsko poboljšanje zaustavljanjem progresije deforimteta unutar prihvatljivih granica. U određenom broju slučajeva ostvareno poboljšanje je značajno.
Terapija steznicima mora početi što prije dok je skoliotske zavoje još moguće manipulirati (nakon postavljene dijagnoze skolioze), bolesnici moraju biti redovito praćeni radi stalne korekcije steznika. Ovisno o veličini zavoja te napretku skolioze, steznike treba stalno nositi ( i po danu i po noći) ili određeni dio dana i noći, sve do završetka koštanog rasta.
Steznik koji se danas najviše koristi u terapiji torakalnih i torakolumbalnih skolioza je steznikMilwaukee. Osnovno pravilo toga steznika jest provođenje aktivne ekstenzije uz korekciju rotacija.
Sastoji se od hvata na zdjelici i hvata na bradi i okcipitalnoj kosti. Ti hvatovi su povezani metalnim šinama ( dvije straga, jedna sprijeda). Steznik je upotpunjen tzv. pelotama, koje služe za korekciju rotacija torakalnog i lumbalnog dijela. U slučaju potrebe mogu se dodati i podpazušni remeni radi regulacije ekvilibrija između različitih pritisaka.
Torakalna pelota ostavlja slobodnu lopaticu, a djeluje na kralježnicu kosim smjerom preko rebara. Lumbalna pelota smještena je paravertebralno. Prednja pelota ( na rebrima) smještena je na rebreni gibus sprijeda.
U slučaju težih deformiteta ( kutovi veći od 40°) postavljanju steznika prethodi korekcija skolioze gipsanim steznicima, a nakon korekcije skolioze tehnikom prema Risseru ili Cotrelu. Gipsani steznik nosi se 30-40 dana nakon čega se prelazi na Milwaukee steznik.
Steznik se nosi cjelodnevno ( tj. bez skidanja tijekom dana). Brada nikad ne smije biti oslonjena o gornji dio steznika.
Kliničke kontrole provode se svaka 2-3 mjeseca radi održavanja napetosti pelota. Radiografska kontrola provodi se 2 puta na godinu.
U upotrebi su također i Bostonski steznik i Lyonski steznik.
Bostonski steznik koristi se za torakalne skolioze ili dvostruke skolioze s vrhom skolioze koji ne prelazi kralješak Th8. Izrađen je od plastike i u korekciji deformiteta koristi sistem pritisaka jastučićima u parovima sa suprotnim smjerovima.
Lyonski steznik koristi se za torakalne, torako-lumbalne i lumbalne skolioze. Sam steznik, te korektivni jastučići izrađeni su od materijala plexidur.

OPERATIVNI TRETMAN
Operativni tretman rezerviran je za najteže skolioze. Idealno vrijeme za operaciju je između 12 i 16 godina, kada rast kralješnice polako prestaje, a skoliotični zavoji su još dovoljno elastični da bi ih se moglo i korigirati. U određenim slučajevima operacija je potrebna i prije, posebice kada je prisutno jako brzo pogoršanje skolioze. U odrasloj dobi operacija su obavlja u slučaju estetskih i statičkih problema, problema s bolovima, respiratornom insuficijencijom ili kompresijom na leđnu moždinu ili živce.

Kirurški tretman idiopatskih skolioza podijeljen je u dvije faze: prva faza svodi se na korekciju deformiteta, a u drugoj je fazi potrebno stabilizirati dobivenu korekciju kirurškim zahvatom.

Prva faza počinje korekcijom deformiteta na za to odgovarajućim krevetima (Risser) te postavljanjem sadrenih steznika. Ako je potrebno, korekcija se može ponoviti i nekoliko puta sve do postignuća maksimalne. U težim slučajevima moguće je korekciju dobiti i uz pomoć kontinuirane tjelesne trakcije, koja se pokazala iznimno dobrom metodom u bolesnika s respiratornom insuficijencijom. Jedna od mogućnosti je i halo-trakcija.

Kada je postignuta maksimalna korekcija deformiteta, potrebno ju je održati. Stabilizacija kralješnice postiže se kirurškim zahvatom artrodeze ( kirurškog ukočenja) kralješnice. Stražnji dio lukova kralježaka potrebno je «ogoliti», potrebno je ogoliti i zglobne nastavke. Na čitavo područje postave se koštani presadci uzeti iz kriste ilijake, potkoljenice ili iz koštane banke. Na taj način stvara se koštani most potreban za trajno održavanje postignute korekcije. Da bismo omogućili sraštavanje artrodeze, upotrebljavamo različite sisteme čija je zadaća dodatno korigirati deformaciju tijekom operacije, te omogućiti koštano cijeljenje artrodeze. Njih je potrebno ukotviti 1-2 kralješka iznad i ispod skoliotičnih zavoja. Takvi sistemi pružaju i mogućnost takozvane segmentalne korekcije više zavoja, a čime se postiže veća korekcija.

Novije metode predviđaju i provođenje artrodeze prednjim pristupima.
Nakon zahvata potrebno je nositi steznik nekoliko mjeseci radi omogućavanja cijeljenja artrodeze.
Funkcija kralješnice nakon spomenutih zahvata ostaje u pravilu očuvana jer artrodeza ne zahvaća lombosakralni prijelaz i vratnu kralješnicu.

Dr. med. Mladen Miškulin,
spec. ortoped

• Poveznica ka članku na portalu “Moj doktor”